Jelentkezési lap
Esztergom 2023. december 1-2.
JELENTKEZÉSI LAP
Jelentkezéseket elektronikusan a neurogenetikaitarsasag@gmail.com címre kérjük továbbítani.
Név:........................................................
Beosztás:........................................................
Munkahely:.....................................................................................
Levelezési cím: ....................................................................................
Tel: ................................. E-mail: ...............................................
Részvételi díj MKNT, MGYNT tagoknak, nem tagoknak 10.000.-Ft
Részvételi díj PhD hallgatóknak, nyugdíjasoknak, szakdolgozóknak 5.000.-Ft
Helyszínen történő regisztráció 15.000.-Ft
Egyetemi hallgatóknak 3.000.-Ft
(A regisztrációs díj tartalmazza: tudományos programon való részvételt, kiállítás megtekintését, programfüzetet, névkitűzőt, kávészüneteken való részvételt.)
Szálláslehetőségek reggelivel a konferencia helyszínén (Szent Adalbert Rendezvényközpont, 2500 Esztergom, Szent István tér 10.):
1 ágyas elhelyezés |
2 ágyas elhelyezés |
20.000.- Ft / szoba / éj |
15.000.- Ft / szoba/ fő /éj |
…….. Fő …… éj |
…….. Fő …… éj |
Szobatárs(ak) neve:…………………………………………………………
kongresszusi résztvevő/ kísérő
Az alábbi étkezéseket kívánom igénybe venni (jelölje a négyzetben):
2023. december 1. ebéd (7000 Ft)
2023. december 1. vacsora (8000 Ft)
2023. december 2. ebéd (7000 Ft)
Fizetés módja:
Költségeimet a ........................................................................................
cég fizeti.
Pénzügyi felelős neve, tel.:……………………………………………………………………………………….
Költségeimet banki átutalással fizetem, a számlát a következő névre kérem:
Név :…………………………………Cím: …………………………………………………
A kongresszuson előadást kívánok tartani (megfelelő rész aláhúzandó):
igen nem
Amennyiben előadást kíván tartani akkor annak címe és szerzői:
.................................................................................................................................................................
Dátum:………………………………………… Aláírás:……………………………………………